Formulier (Gravity): Opzeggen lidmaatschap

Voor- en achternaam*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Woonplaats Postcode
E-mailadres*
Ik wil mijn lidmaatschap van ATB Team X-Treme m.i.v. 1 januari van het volgende kalenderjaar opzeggen.
Soort lidmaatschap*
........... om de volgende reden*
Tot einde lidmaatschap nog e-mail berichten ontvangen van ATB Team X-Treme ?*
Datum*
DD dash MM dash JJJJ
* Verplichte velden